Proceso de Documentación de Enfermería

"Si no se documentó , no fue hecho. " Este adagio de enfermería común es palabras a vivir cerca .

Documentación adecuada es esencial para protegerse a sí mismo en su carrera de enfermería y esencial para la seguridad del paciente . Debe ser veraz , legible , y sobre todo , integral . La única cosa que sería inapropiado incluir en su documentación es algo que no es cierto. En el caso de una demanda , los abogados van a escudriñar en gran medida , en busca de cualquier error que puedan encontrar para ayudar a probar su caso. Los funcionarios del gobierno de organizaciones como JCAHCO y CMS estarán revisando la documentación para ver si --- y, por extensión , su empleador --- están proporcionando atención médica de calidad . Nunca se puede estar demasiado profundo , y ningún caso es demasiado pequeño o insignificante para incluir en su cartografía . Cada orgainization salud tiene su propio sistema de documentación , ya sea informatizado o papel, pero hay algunos pasos simples que usted puede seguir donde quiera que estés . Instrucciones
Evaluación de Matemáticas 1

Escribe tu evaluación . En la evaluación , se discute el problema del paciente y los resultados que obtenga de un examen físico . Incluir datos tanto objetivos como subjetivos , pero mantener ambas clases separadas . Datos objetivos es numérica y cosas que usted puede oír, sentir y ver , como los signos vitales , los sonidos respiratorios o la sensación de la piel del paciente . Datos subjetivos implica sentimientos generales , como cuando el paciente dice " yo no puedo retener nada . " Asegúrese de que usted se abstenga de sus propias teorías acerca de lo que está pasando. Por ejemplo , si el paciente experimenta dolor en el pecho , no digas "Creo que el paciente está teniendo un infarto de miocardio " , porque hay muchas razones por las que el pecho de alguien podría lastimar . Su evaluación debe ser presentada de una manera sistemática , organizada desde la cabeza a los pies. No deje ningún sistema del cuerpo porque eso sugiere que no examinó esa zona .
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Describa sus intervenciones . La respuesta es que usted describe las acciones que tomó en base a los datos que obtuvo de su evaluación . No dejar nada fuera . Recuerde , si no se documentó , no fue hecho. Incluya las conversaciones necesarias con otros profesionales de la salud , especialmente el doctor. Incluya con quien ha consultado , lo que les dijo y cuáles fueron sus respuestas . Si se administra un medicamento , anote el nombre de la droga , el tamaño de la dosis , y el método y tiempo de administración . Otras acciones, como "paciente colocado de nuevo en su lado derecho " o " paciente volvió a la cama , " debe ser incluido también. Incluya cualquier prueba diagnóstica que surgen de su evaluación así .
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Evalúe sus acciones . La evaluación muestra la eficacia de sus intervenciones mediante la descripción de la respuesta del paciente a ellos. Al igual que en los pasos anteriores , haga una lista de todo lo que pasó. Sea muy específico , y ver su elección de palabras . Evite las declaraciones como " No pudimos convertir al paciente a un ritmo cardíaco normal . " En este ejemplo, se le dice a una persona que lee la carta que usted ni siquiera intenta desfibrilar alguien que estaba en paro cardíaco. En su lugar , diga algo como "Seis choques total entregada a través de desfibrilador; paciente permaneció en la fibrilación ventricular . " No te preocupes si algo no funcionaba . Cada paciente es diferente . Además , usted no es el único miembro del equipo de atención médica . Lo importante es demostrar que reconoció la necesidad de intervención y tomó las medidas oportunas. Si un problema persiste , puede empezar todo el proceso otra vez .